医疗科普 | 年纪轻轻怎么就得了脑梗塞?病根可能在心脏上!

2023-09-05

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18岁的小王和家属怎么也想不明白,为什么自己刚刚成人,刚上大学,人生美好的青春刚刚开始,怎么会得了脑梗塞?脑梗塞不都是中老年人才得的“老年病”吗?而且自己平时生活规律,没有吸烟酗酒等不良嗜好,却在短短半年时间内发生了两次脑梗塞,甚至导致了左侧的肢体功能障碍,还因为治疗不及时留下了后遗症,现在左上肢只能半握屈曲,左腿走路还有一瘸一拐的跛行。


小王到了我院做完检查,听了神经科大夫的建议后,小王和家人更是一脸懵。


“小伙子,你的病得去看心外科。”


“我明明是脑梗塞以及后遗症你却让我去看心外科,大夫,你没搞错吧?”


“小伙子,你的临床表现和病理生理虽然在脑部,但病根应该真的就在心脏上,你的脑梗塞跟卵圆孔这个结构有关,具体是这么回事……”


听了大夫的详细解释后,小王和家人这才恍然大悟,原来自己的脑梗塞,还真跟心脏有关系,而且还是先天性的心脏病——“卵圆孔未闭”。


神经内科将病人转到我们心外科后,我们很快为他做了卵圆孔未闭的经导管介入封堵手术,术后两天病人安全出院,有效地避免了下一次可能出现的再一次脑梗塞。

什么是卵圆孔未闭?


 卵圆孔位于心脏房间隔

是存在于胎儿期的正常结构

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卵圆孔作为连通左心房与右心房的开放性生理通道,胎儿期脐静脉血不经过肺循环自右心房直接流入左心房;出生后随着脐带血循环的中断以及自主呼吸肺循环的建立,卵圆孔逐渐闭合。在正常情况下,卵圆孔一般于出生后5~7个月完全闭合;如果3岁后卵圆孔仍未闭合则诊断为卵圆孔未闭。


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卵圆孔未闭是成人中最为常见的先天性心脏结构异常,在正常人群中约每4人即可检出1人患有此病。


卵圆孔未闭患者在右心房压大于左心房压时,如用力咳嗽、憋气、便秘等情况下,就可能出现右向左分流,卵圆孔未闭是导致心脏右向左分流(RLS)的最常见原因。


右向左分流致反常栓塞是隐源性卒中(CS)的常见原因,指源于静脉系统的血栓通过心脏或肺脏自右向左分流进入左心系统,导致体循环栓塞,除脑梗死外,还可以导致心肌梗死、胃肠道缺血、肾脏梗死和外周动脉栓塞等。


怀疑卵圆孔未闭,该如何检查?


  临床上PFO主要通过超声心动图和声学造影来诊断,包括经胸超声心动图(TTE)和经胸超声心动图声学造影(cTTE)、经食管超声心动图(TEE)和经食管超声心动图声学造影(cTEE)、对比增强经颅多普勒超声声学造影(cTCD)等来检查和诊断。


  临床上最常用的是cTCD和TEE两项检查结合来判断PFO的存在和大小。



cTCD:cTCD是通过在静息状态及Valsalva动作后注射激活生理盐水,观察颅脑循环出现气泡的多少判断RLS。


cTCD微泡数量分级双侧标准为:


0级:没有微栓子信号,无RLS;

Ⅰ级:1~20个微泡信号(单侧1~10个),为少量RLS;

Ⅱ级:>20个微泡信号(单侧>10个)、非帘状,为中量RLS;

Ⅲ级:栓子信号呈帘状(curtain)或淋浴型(shower),为大量 RLS。



TEE:TEE检查不受肺气干扰,对PFO的检测具有不可替代的优越性,可清晰显示房间隔的结构、大小和分型,是目前诊断PFO的“金标准”和首选方法,其灵敏度为90%。

  临床应用中,一般先做cTCD检查,如为阴性则可除外PFO,为阳性可进一步cTEE检查,确定分流来源,明确是否为PFO。



临床PFO的诊断流程


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如何治疗卵圆孔未闭?

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对于年龄介于16~60岁,血栓栓塞性脑梗塞伴卵圆孔未闭的患者,如果没有发现其他的脑卒中发病机制,那么建议评估后进行经导管介入PFO封堵术手术治疗。


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PFO异质性大,哪些PFO人群可从封堵治疗获益需要综合分析和判断。


❖经过全面诊断评估后未发现其他病因的60岁以下患者,经导管封堵PFO可能降低复发性卒中风险。


❖经导管封堵PFO并发症发生风险低、非围术期房颤发生率低 。


❖封堵PFO临床获益与RLS量有关,中~大量RLS获益多,RLS量较少及深部小梗塞患者,效果较差。


❖ASA并发中~大量RLS量有较高的卒中复发风险,封堵PFO临床获益多。


❖年龄介于(45~60)岁和年龄<45岁的患者,PFO封堵术的效果没有差异。经导管封堵PFO封堵可对一些>60岁的ESUS人群起到一定作用。




作者简介


郭坤,心脏血管外科主治医师,硕士研究生。河南省医学会会员、河南省微创心脏大血管青年专业委员会委员,从事心脏外科工作10年余,临床经验丰富,熟练掌握各类心脏外科疾病的诊断与治疗。擅长先天性心脏病微创介入封堵手术、微创心脏瓣膜置换及成形手术、冠状动脉搭桥手术、先天性心脏病外科手术矫治、心脏肿瘤切除术、心脏大血管病变及心脏创伤的抢救及治疗。





作者/郭   坤

编辑/刘晨旭

校审/贾一佳

终审/张艺舒


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